Rekam Medis
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan ditujukan untuk
meningkatkan kesadaran, kenyamanan dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang
dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur
kesejahteraan umum sebagaimana yang diamanatkan di dalam pembukaan
Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
Rumah sakit adalah suatu organisasi
melalui tenaga medis professional yang terorganisasi serta sarang kedokteran
yang permanen menyelenggarakan pelayanan kedokteran, asuhan keperawatan yang
berkesinambungan, diagnosa serta pengobatan penyakit yang diberikan oleh pasien
(American Hospital Association: 1974). Rumah sakit adalah tempat dimana orang
sakit mencari dan menerima pelayanan kedokteran serta tempat dimana pendidikan
klinik untuk mahasiswa kedokteran perawat di berbagai tenaga profesi kesehatan
lainnya diselenggarakan (Wolper dan pena 1987).
Rumah Sakit mempunyai fungsi dan tujuan
sarana pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan kegiatan pelayanan berupa pelayanan
rawat jalan, pelayanan rawat inap, pelayanan gawat darurat, pelayanan rujukan
yang mencakup pelayanan rekam medis dan penunjang medis serta dimanfaatkan
untuk pendidikan, pelatihan, dan penelitian bagi para tenaga kesehatan.
Rekam medis merupakan bukti tertulis
mengenai proses pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh Dokter dan tenaga kesehatan lainnya,
yang mana dengan adanya bukti tertulis tersebut maka rekam medis yang diberikan
dapat dipertanggungjawabkan, dengan tujuan sebagai penunjang tertib
administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan rekam medis.
B. Rumusan Masalah
1.
Apa pengertian dari rekam medis?
2.
Bagaimana prosedur dan pengarsipan Rekam Medis
di Rumah Sakit?
3.
Apa Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis?
4.
Apa Kendala dan masalah yang dihadapi?
C. Tujuan
Untuk mengetahui perlunya pembuatan
rekam medis bagi kepentingan Dokter, pasien, pelayanan kesehatan dan
perkembangan ilmu pengetahuan.
BAB II
PEMBAHASAN
A. Pengertian Rekam Medis
Pengertian Rekam Medis dalam
berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:
Menurut Edna K
Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana,
kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau
menjalani pengobatan.
Menurut
Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989: Rekam Medis adalah berkas yang beiisi
catatan dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lainnya yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik
rawat jalan maupun rawat inap.
Menurut Gemala
Hatta: Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan
riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat
lampau yang ditulis oleb para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien.
Waters dan
Murphy : “Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien
selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
Rekam medis adalah keterangan baik
yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik ,
laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
B. Tujuan dan
Kegunaan Rekam Medis
Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat
kaitannya yaitu :
1. Tujuan Rekam
Medis
Tujuan rekam medik adalah
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, tidak
mungkin tertib administrasi rumah sakit
akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi
merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan
di rumah sakit.
2. Kegunaan Rekam
Medis
Kegunaan rekam medis dapat
dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen Yankes 1993: 10)
a. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
administrasi, karena Isinya menyangkut
tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para
medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
b. Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
c. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai
nilai hukum, karena isinya menyangkut
masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha
untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
d. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
uang, karena isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek keuangan.
e. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
f. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang
profesi si pemakai.
g. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai
dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan
rumah sakit.
C. Tata Cara Pelaksanaan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran
menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam
menjalankan praktik kedokteran. Setelah
memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi
segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan
praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam
medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda
tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal
identification number (PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat
melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh
dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan
dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi
parafpetugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini
dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman
pelaksanaannya.
a. Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas
rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan,
sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
b. Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga
kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan
pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan
Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25
tahun.
c. Pengorganisasian Rekam Medis
Pengorganisasian rekam medis sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang direvisi) dan
pedoman pelaksanaannya.
d. Pembinaan, Pengendalian, dan Pengawasan
Untuk Pembinaan, Pengendalian dan
Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh
pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah,
organisasi profesi.
D. Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan
Rekam Medis
Rekam medis dapat melindungi minat
hukum (legal interest) pasien, rumah sakit, dan dokter serta staff rumah sakit
bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas
rekam medis.
Dasar hukum rekam medis di Indonesia :
1.
Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1966 tentang
Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
2.
Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan
3.
Keputusan Menteri Kesehatan No.034/Birhub/1972
tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumkit dimana rumah sakit di wajibkan:
Mempunyai dan merawat statistic yang up to date Membina rekam medis berdasarkan
ketentuan yang telah ditetapkan
4.
Peraturan Menteri Kesehatan
No.749a/Menkes/Per/xii/89 tentang rekam medis
E. Kendala dan
masalah yang dihadapi
Seiring
dengan tuntutan terhadap sistem pelayanan di rumah sakit,maka sudah
seharusnya setiap rumah sakit maupun puskesmas memiliki tenaga
rekam medis minimal 4 orang.keberadaan tenaga rekam medis sangat membantu
dalam melayani pasien ataupun pengunjung.Tetapi kenyataan sekarang yang
dihadapi adalah kurangnya tenaga rekam medis.Tenaga rekam medis sekarang yang
ada kebanyakan bukan berasal dari lulusan rekam medik.tetapi berasal dari
jurusan lain. Sering terjadi kesalahan dalam pengolahan data medik,hal ini
disebabkan karena kurangnya keahlian dari tenaga rekam medis tersebut.Hal ini
dapat mengganggu sistem pelayanan di rumah sakit.
Rekam
medis merupakan penjuruan baru dalam perguruan tinggi di Indonesia. Masih
jarang terdapat jurusan rekam medis di setiap perguruan tinggi dan
kalau adapun masih berupa jenjang D3. Hanya beberapa perguruan tinggi yang
mempunyai jenjang D4 Rekam Medis. Selain kurangnya tenaga ahli rekam
medis, kendala lain yang dihadapi adalah sarana pendukung yang
kurang.Penggunaan alat-alat berteknologi tinggi seperti komputer sangat
membantu tenaga rekam medis dalam menjalankan tugasnya. selain mempermudah
tugas seorang rekam medis alat-alat elektronik (komputer) yang mendukung akan
memudahkan pengumpulan dan pencarian data-data pasien jika dibutuhkan oleh
seorang dokter secara cepat dapat ditemukan. software yang mendukung kinerja seorang rekam medis adalah kendala yang
sangat ketara, belum adanya software-software yang dibuat khusus untuk seorang
rekam medis dan informatika kesehatan.
BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Rekam medis adalah keterangan baik
yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik
laboratorium diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada
pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang
mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Ada dua kelompok data rekam medik
rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data
umum (Permenkes, 1992: 28)
a. Data Medik
b. Data Umum
Tujuan rekam medik adalah menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, tidak mungkin
tertib administrasi rumah sakit akan berhasil
sebagaimana yang
B. Saran
Diharapkan dengan pembuatan makalah
ini, dapat dijadikan pedoman untuk memanjemen rumah sakit dalam rekam medis
dalam upaya peningkatan kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Manual rekam medis/ penyusun, Sjamsuhidajat ...(et
al.). ; penyunting Abidinsyah Siregar, Dad Murniah. –- Jakarta : Konsil
Kedokteran Indonesia, 2006.
Gondodiputro , Sharon. 2007. Rekam Medis Dan sistem
informasi kesehatan. Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas
Padjadjaran Bandung.